contoh surat rujukan kebidanan

Bidan Praktek Mandiri

Jl.Nangka 02-Bengkulu

                                                                                                            Kepada

                                                                                                            Yth.Ts.dr Ismail, SpOG

                                                                                                            RSUD M.Yunus

Bengkulu

            Dengan Hormat,

            Mohon Pemeriksaan, dan Pengobatan lebih lanjut atas penderita :

            Nama  : Ny.Sulis

            Umur   : 28 tahun

            Alamat            :  Jl. Hibrida 10

            Pada pemeriksaan saya mendapatkan :

1.      Anamnesa                         : rasa sakit di abdomen, dan terjadi  pendarahan yang

  cukup banyak setelah 6 jam melahirkan

2.      Pemeriksaan Fisik             :  Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah

                                             rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta

   tampak darah keluar melalui vagina terus menerus

3.      Pemeriksaan laboratorium:  golda : A , kadar Hb : 7 gr%

4.      Terapi dan obat sementara: cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer 3 L

    Misoprostol rectal 400 mg

Atas kesediaan Ts , saya mengucapkan terimakasih.

Bengkulu , 25-12-2011

 Yang Merujuk

                                                                                                            Bidan

ELLA AMELIA  Amd.Keb