ASUHAN KEBIDANAN 2 PERSALINAN

Bab II

PEMBAHASAN

·        PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA KALA II PERSALINAN

Ø KONTRAKSI, DORONGAN OTOT-OTOT PERSALINAN

Kontraksi uterus pada persalinan mempunyai sifatnya tersendiri. Kontraksi  menimbulkan nyeri, merupakan kontraksi satu-satunya kontraksi normal muskulus. Kontraksi ini dikendalikan oleh syaraf intrinsic, tidak disadari, tidak dapat diatur oleh ibu bersalin, baik frekuensi maupun lama kontraksi.

Sifat Khas :

a.      Rasa sakit dari fundus merata ke seluruh uterus sampai berlanjut ke punggung bawah.

b.      Penyebab rasa sakit belum diketahui secara pasti. Beberapa dugaan penyebab antara lain :

1)      Pada saat kontraksi terjadi kekurangan O₂  pada meometrium.

2)      Penekanan ganglion syaraf di serviks dan uterus bagian bawah.

3)      Peregangan servik akibat dari pelebaran serviks.

4)      Peregangan peritoneum sebagai organ yang menyelimuti uterus.

Pada waktu selang kontraksi periode relaksasi diantara kontraksi memberikan dampak berfungsinya system-sistem dalam tubuh, yaitu :

a.      Memberikan kesempatan pada jaringan otot-otot uterine untuk beristirahat agar tidak memberikan menurunkan fungsinya oleh karena kontraksi yang kuat secara terus-menerus.

b.      Memberikan kesempatan kepada ibu untuk istirahat, karena rasa sakit selama kontraksi.

c.       Menjaga kesehatan janin karena pada saat kontraksi  uterus mengakibatkan konstriksi pembuluh darah placenta sehinggah bila secara terus menerus berkontraksi, maka akan menyebabkan hipoksia, anoksia dan kematian janin.

Pada awal persalinan kontraksi uterus selama 15-20 detik. Pada saat memasuki fase aktif, kontraksi terjadi selama 45-90 detik rata-rata 60 detik. Dalam satu kali kontraksi selama 3 fase, yaitu fase naik, puncak dan turun. Pada saat fase naik lamanya 2 kali fase lainnya. Pemeriksaan kontraksi uterus meliputi, frekuensi, durasi lama, intensitas kuat /lemah. Frekuensi dihitung dari awal timbulnya kontraksi sampai muncul kontraksi berikutnya. Pada saat memeriksa durasi/ lama kontraksi, perlu diperhatikan bahwa cara pemeriksaan kontraksi uterus dilakukan dengan palpasi pada perut. Karena bila berpedoman pada rasa sakit yang dirasakan ibu bersalin saja kurang akurat. Pada saat awal kontraksi biasanya ibu bersalin belum merasakan sakit, begitu juga pada saat kontraksi sudah berakhir, ibu bersaliin masih merasakan sakit. Begitu juga dalam menentukan intensitas kontraksi uterus atau kekuatan kontraksi /kontraksi uterus, hasil pemeriksaan yang disimpulkan tidak dapat diambil dari seberapa reaksi nyeri ibu bersalin pada saat kontraksi. Ambang rasa nyeri tiap individu berbeda. Pada ibu bersalin yang belum siap menghadapi persalinan, kurang matang psikologis, tidak mengerti proses persalinan yang ia hadapi akan bereaksi serius dengan berteriak keras saat kontraksi walaupun kontraksinya lemah. Sebaliknya ibu bersalin yang sudah siap menghadapi persalinan, matang psikologis, mengerti tentang proses persalinan, mempunyai ketabahan, kesabaran yang kuat, pernah melahirkan, didampingi keluarga dan didukung oleh penolong persalinan yang professional, dapat menggunakan teknik pernafasan untuk relaksasi,maka selama kontraksi yang kuat tidak akan berteriak. Intensitas dapat diperiksa dengan cara jari-jari tangan ditekan pada perut, bisa atau tidak uterus ditekan. Pada kontraksi yang lemah akan mudah dilakukan, tetapi pada kontraksi yang kuat tidak mudah dilakukan. Bila dipantau dengan monitor janin, kontraksi uteru yang paling kuat pada fase kontraksi puncak tidak akan melebihi 40 mmHg.

Selanjutnya, kesimpulan pemeriksaan kontraksi uterus tidak hanya meliputi, frekuensi, durasi/lama, intensitas kuat/lemah tetapi  perlu diperhatikan juga pengaruh dari ketiga hal tersebut mulai dari kontraksi yang belum teratur hingga hasil persalinan. Misalnya pada awal persalinan, kontraksi uterus setiap 20-30 menit selama 20-25 detik, intensitas ringan lama-kelamaan menjadi 2- 3 menit, lama 60-90 detik, kuat,maka hal ini akan menghasilkan pengeluaran janin. Bila ibu bersalin mulai berkontraksi selam 5 menit selama 50-60 detik dengan intensitas cukup kuat maka dapat terjadi kontraksi tidak teratur, frekuensi lebih sering, durasi lebih lama. Terkadang dapa terjadi disfungsi uterin, yaitu kemajuan proses persalinan yang meliputi dilatasi servik/pelebaran serviks, mekanisme penurunan kepala memakan waktu yang lama tidak sesuai dengan harapan.

Kontraksi uterus berkontraksi pada setiap bagian karena mempunyai pola gradient. Kontraksi yang kuat mulai dari fundus hingga berangsur-angsur berkuran dan tidak ada sama sekali kontraksi pada serviks. Hal ini memberikan efek pada uterus sehingga uterus menjadi 2 zona, yaitu zona atas dan zona bawah uterus. Zona atas merupakan zona yang berfungsi mengeluarkan janin karena merupakan zona yang berkontraksi dan menebal. Dan sifatnya aktif. Zona ini terbentuk akibat mekanisme kontraksi otot. Pada saat relaksasi panjang otot tidak bisa kembali ke ukuran semula, ukuran panjang otot selama masa relaksasi semakin memendek, dan setiap terjadi relaksasi ukuran panjang otot semakin memendek dan demikian seterusnya setiap kali terjadi relaksasi sehingga zona atas semakin menebal dan mencapai batas tertentu pada zona bawah semakin tipis dan luas.

Sedangkan zona bawah terdiri dari ismus dan servik uteri. Pada saat persalinan ismus uteri disebut sebagai segmen bawah rahim. Ozna ini sifatnya pasif tidak berkontraksi seperti zona atas. Zona bawah menjadi tipis dan membuka akibat dari sifat pasif dan pengaruh dari kontraksi pada zona atas sehingga janin dapat melewatinya. Jika zona bawah ikut berkontraksi seperti zona atas maka tidak dapat terjadi dilatasi/ pembukaan servik, hal ini dapat mempersulit proses persalinan.

Ø UTERUS

Terjadi perbedaan pada bagian uterus :

a.      Segmen atas : bagian yang berkontraksi, bila dilakukan palpasi akan teraba keras saat kontraksi.

b.      Segmen bawah : terdiri atas uterus dan serviks, merupakan daerah yang teregang, bersifat pasif. Hal ini mengakibatkan pemendekan segmen bawah uterus.

c.       Batas antara segmen atas dan segmen bawah uterus membentuk lingkaran cincin retraksi fisiologis. Pada keadaan kontraksi uterus inkoordinasi akan membentuk cincin retraksi patologis yang dinamakan cincin bandl.

Perubahan bentuk :

Bentuk uterus menjadi oval yang disebabkan adanya pergerakan tubuh janin yang semula membungkuk menjadi tegap, sehingga uterus bertambah panjang 5-10 cm.

Ø  PERGESERAN ORGAN DASAR PANGGUL

Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan.Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri atas dua bagian yaitu segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terjadi dari isthmus uteri.Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas rahim dan segmen bawah rahim lebih jelas lagi.Segmen atas memegang peranan aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dan majunya persalinan.Segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang.

Jadi secara singkat, saat persalinan segmen atas berkontraksi, menjadi tebal, dan mendorong anak keluar.Sementara itu segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi, dilatasi, serta menjadi saluran yang tipis dan teregang yang nantinya akan dilalui bayi.

Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas sebagai berikut

1.      Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi, tetapi menjadi edikit lebih pendek tonusnya walaupun sebelum kontraksi.Kejadian ini disebut retraksi.Dengan retraksi ini, maka rongga rahim mengecil dan anak secara perlahan didorong ke bawah dan tidak naik lagi keatas setelah his hilang.Akibat retraksi ini, segmen atas makin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.

2.      Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat didaerah fundus uteri dan berangsur berkurang kebawah.Kontraksi yang paling lemah terjadi pada segmen bawah rahim.

Tanda fisik dini pada persalinan kala II adalah sebagai berikut:

1.      Ketuban pecah spontan

2.      Tekanan rectum, sensasi ingin defekasi selama kontraksi

3.      Muntah

4.      Bercak atau keluar cairan merah terang dari vagina

5.      Garis ungu memanjang dari anus mencapai bokong

6.      Perlambatan DJJ pada puncak kontraksi

Tanda lanjut kala II adalah sebagai berikut:

1.      Perineum mengembung, vagina melebar dan anus mendatar.Sering kali ibu membuka anusnya saat meneran selama kontraksi

2.      Bagian presentasi tampak dan terus berlanjut selama kontraksi

·         ASUHAN SAYANG IBU DAN POSISI MENERAN

1. Adapun beberapa hal yang merupakan sayang ibu adalah :

a.      Pendampingan  keluarga,  Selama proses persalinan berlangsung,ibu membutuhkan teman dari keluarga. Bisa di lakukan oleh suami,orang tua atau kerabat yang di sukai oleh ibu. Dukungan dari keluarga yang mendampingi ibu selama proses persalinan sangat membantu mewujudkan  persalinan yang lancar.

b.      Libatkan keluarga,  Keterlibatan keluarga dalam asuhan antara lain membantu ibu berganti posisi,teman bicara,melakukan rangsangan taktil,memberikan makanan dan minuman,membantu dalam mengatasi rasa nyeri dengan memijat bagian lumbal/pinggan belakang. Bila persalinan dilakukan dirumah,keluarga dapat membantu menyiapkan tempat dan peralatan yang digunakan dalam persalinan.

c.       KIE proses persalinan,  Penolong persalinan memberi pengertian tentang tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiran janin pada ibu dan keluarga agar ibu tidak cemas menghadapi persalinan Mengurangi rasa cemas dengan cara memberi penjelasan tentang prosedur dan maksud dari setiap tindakan yang akan dilakukan,memberi kesempatan ibu dan keluarga untuk bertanya tentang hal yang belum jelas,menjelaskan setiap pertanyaan yang diajukan bila perlu dengan alat peraga,memberi informasi apa yang di alami oleh ibu dan janinnya dalam hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

d.      Dukungan psikologi, Dukungan psikologi dapat diberikan dengan bimbingan dan menanyakan apakah ibu perlu pertolongan. Berikan kenyamanan,berusaha menenangkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani proses persalinan.memberikan perhatian agar dapat menurunkan rasa tegang sehingga dapat membantu kelancaran proses persalinan.

e.      Membantu ibu memilih posisi,  Posisi pada saat meneran tergantung pada keinginan ibu dalam memilih posisi yang paling nyaman dirasakan ibu.

f.        Cara meneran (mengejan),  Penolong persalinan menganjurkan ibu untuk meneran bila ada dorongan yang kuat dan spontan untuk meneran. Penolong tidak diperkenankan meminta ibu untuk meneran secara terus-menurus tanpa mengambil nafas saat meneran atau tidak boleh meneran sambil menahan nafas. Penolong sebaiknya menyarankan ibu untuk beristirahat dalam waktu relaksasi kontraksi. Hal ini dimaksudkan untuk mengantisipasi agar ibu tidak kelelahan dan menghindari resiko asfiksia (kekurangan O2 pada janin) karena suplay oksigen melalui plasenta berkurang.

g.      Pemberian nutrisi,  Ibu bersalin perlu diperhatikan pemenuhan kebutuhan cairan,elektrolit dan nutrisi. Hal ini untuk mengantisipasi ibu mengalami dehidrasi. Dehidrasi pada ibu bersalin dapat berpengaruh terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang penting artinya dalam menimbulkan kontraksi uterus.

2.  Posisi meneran

Persalinan merupakan suatu peristiwa fisiologis tanpa disadari dan terus berlangsung/progresif. Penolong persalinan dapat membantu ibu agar tetap tenang dan rileks, maka penolong persalinan tidak boleh mengatur posisi meneran.penolong persalinan harus memfasilitasi ibu dalam memilih sendiri posisi meneran dan menjelaskan alternative-alternatif posisi meneran bila posisi yang di pilih ibu tidak efektif. Adapun macam-macam posisi meneran adalah :

a.       Duduk atau setengah duduk,  Dengan posisi ini penolong persalinan lebih leluasa dalam membantu kelahiran kepala janin serta lebih leluasa untuk dapat memperhatikan perineum.

b.      Merangkak,  Posisi merangka sangat cocok untuk persalinan dengan rasa sakit pada punggung,mempermudah janin dalam melakukan rotasi serta peregangan pada perineum berkurang.

c.       Jongkok atau berdiri,  Posisi jongkok atau berdiri memuahkan penurunan kepala janin memperluas panggul sebesar dua puluh delapan persen lebih besar pada pintu bawah panggul,memperkuat dorongan meneran. Namun posisi ini beresiko terjadinya laserasi (perlukaan jalan lahir).

d.      Berbaring miring kekiri,  Posisi berbaring miring kekiri dapat mengurangi penekanan pada vena cava inferior sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya hipoksia, karena suplay oksigen tidak terganggu,dapat memberi suasana relaks bagi ibu yang mengalami kecapekan dan dapat pencegahan terjadinya laserasi/robekan jalan lahir.

e.      Hindari posisi terlentang,  Pada posisi terlentang dapat menyebabkan :

1)      Hipotensi dapat beresiko terjadinya syok dan berkurangnya suplay oksigen dalam sirkulasi uteroplacenta sehingga dapat menyebabkan hipoksia bagi janin.

2)      Rasa nyeri yang bertambah.

3)      Kemajuan persalinan bertambah lama.

4)      Ibu mengalami gangguan untuk bernafas.

5)      Buang air kecil terganggu.

6)      Mobilisasi ibu kurang bebas.

7)      Ibu kurang semangat.

8)      Resiko laserasi jalan lahir bertambah.

9)      Dapat mengakibatkan kerusakkan pada syaraf kaki dan punggung. 

·         Manufer Tangan dan Langkah-langkah dalam Melahirkan janin

1.      Tujuan manufer tangan adalah untuk

a.      Mengusahakan proses kelahiran janin yang aman mengurangi resiko trauma persalinan seperti kejadian sepal hematum.

b.      Mangupayakan seminimal mungkin ibu mengalami trauma persalinan.

c.       Membarikan rasa aman dan kepercayaan penolong dalam menolong ibu dan janin.

2.      Manufer tangan dan langkah-langkah melahirkan janin menurut APN tahun 2007 sebagai berikut.

Melahirkan kepala

a.     Tidak memanipulasi atau tidak melakukan tindakan apapun pada perineum sampai kepala tampak di vulva.

b.     Menahan perineum untuk menghindari laserasi perineum pada saat diameter kepala janin sudah tampak 5-6 cm di vulva.

c.      Menahan belakang kepala dengan member tekanan terukur pada belakang kepala dengan cara tiga jari tangan kiri diletakkan pada belakang kepala untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.

d.     Setelah kepala lahir menunggu beberapa saat untuk member kesempatan janin agar dapat terjadi putar paksi luar (eksternal rotation).

e.     Mengkaji ada tidaknya lilitan tali pusat.                                                                                                                                                                                                             

Melahirkan bahu janin

a.     Setelah kepala mengadakan putar paksi luar,kedua tangan penolong diletakkan kepada kedua parietal anterior dan posterior.

b.     Lakukan gerakkan tekanan kearah bawah/tarikan ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan gerakan tekanan ke atas/tarikan untuk melahirkan bahu belakang.

Melahirkan seluruh tubuh janin

a.     Saat bahu posterior lahir,geser tangan bawah ke arah perineum,sanggah kepala janin dengan meletakan tangan penolong pada bahu. Bila janin punggung kiri,maka ibu jari penolong di dada janin dan keempat jari lainnya di punggung janin. Bila janin punggung kanan,maka ibu jari penolong pada punggung janin lain pada dada janin.

b.     Tangan di bawah menopang samping rateral janin,di dekat simpisis pubis.

c.      Secara simultan,tangan atas menelusuri dan memegang bahu,siku dan tangan.

d.     Telusuri sampai kaki,selipkan jari telunjuk tangan atas di ke-2 kaki.

e.     Pegang janin dengan kedua tangan penolong menghadap ke penolong,nilai janin :

1)      menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan.

2)      Bayi bergerak aktif.                                                                                                                           

f.Letakan janin di atas handuk di atas perut ibu dengan posisi kepala sedikit lebih rendah.

g.keringkan, rangsang taktil,janin tertutup handuk.

Memotong tali pusat

a.     pasang klem tali pusat pertama dengan jarak 3 cm dari dinding perut ibu. Tekan tali pusat dengan 2 jari,urut ke arah ibu,pasang klem tali pusat kedua dengan jarak 2 cm dari klem pertama. Pegang ke-2 klem dengan tangan kiri dan jadikan tangan kiri penolong sebagai alas untuk melindungi perut janin.

b.     Pakai gunting tali pusat DTT,potong tali pusat diantara ke 2 klem.

c.      Ganti kain kering,selimuti bayi seluruh tubuh hingga kepala.

d.     Lakukan inisiasi menyusui dini atau bila terjadi asfiksia lakukan penanganan asfiksis dengan esusitasi.

·         MEKANISME PERSALINAN  NORMAL (PANGGUL DAN FETAL SKUll)

       Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah sebagai berikut:

1.Engagement
2.Penurunan kepala

3.Fleksi

4.Rotasi dalam (putaran paksi dalam)

5.Ekstensi

6.Ekspulsi

7.Rotasi luar (putaran paksi luar).

        Dalam kenyataannya ,beberapa gerakan terjadi bersamaan, akan tetapi untuk lebih jelasnya akan di bicarakan gerakannya satu persatu. :

1.Engagement

            Engangement adalah peristiwa ketika diameter biparietal melewati pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang/oblik di dalam jalan lahir dan sedikit fleksi.Engangement pada primigravida terjadi pada bulan terakhir kehamilan sedangkan pada multigravida dapat terjadi pada awal persalinan.

2.Penurunan Kepala

        Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan,tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan suturu sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP) dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagialis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simfisis dan promontorium.

        Pada sinklitismus, os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simfisis atau agak ke belakang mendekati promotorium, maka di katakan kepala dalam keadaaan asinklitismus, ada dua jenis asinklitismus yaitu sebagai berikut.

1.Asinklitismus posterior ; bila sutura sagitalis mendekati simfisis dan os. Parietal belakang lebih renda dari os. Parietal depan.

2.Asinklitismus anterior ; bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os.parietal belakang.

        Pada derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal,tetapi bila berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvis dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.

        Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalianan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim sehingga terjadi penipisan dan dilatasi serviks. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intrauterin,kekuatan meneran, atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak. 

3.Fleksi

        Pada awal persalinan,kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini,dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar. Hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding serviks,dinding pelvis,dan lantai pelvis dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). Sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.

        Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi. Fleksi ini disebabkan karena anak di dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks,dinding panggul, atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.

4.Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

        Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan ke arah simfisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan karena merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

5.Ekstensi

        Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Jika kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi,maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menebusnya.

        Suboksiput yang tertahan pada pinggir bawah simfisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubub-ubun besar,dahi,hidung,mulut,dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

6. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar) 

        Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali kearah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul, bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang di laluinya sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir,bahu mengalami putarandalam di mana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber iskiadikum sepihak.

7.Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar,bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir,selanjutnya seluruh badan bayi di lahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.

        Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata,sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul sehingga persalinan tidak begitu bertambah panjang. Akan tetapi, pada kira-kira 5-10% kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.